日本国産新型コロナウイルスワクチン接種試験予約フォーム

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■案件名

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■タトゥー・入れ墨がある。
あるないあると答えた方入っている箇所とサイズを教えてください。
■現在治療中の病気がある。
あるないあると答えた方（病名を教えてください。）
■過去に大きな病気をしたことがある。
あるないあると答えた方（病名を教えてください。）
■基本情報について当てはまるものを全てお答えください。[複数選択可能]
現在参加中の試験がある。過去3ヵ月以内に献血・採血をした。前回の試験参加終了から4ヵ月以上経過していない。生活保護を受給している。現在、妊娠中・授乳中である。日本国籍ではない。ハーフ・またはクオーターである。試験期間中の禁酒・または禁煙が不可能である。
■煙草について

■普段の飲酒量について

■アレルギーがある。
あるないあると答えた方（アレルギー名を教えてください。）
■その他の伝達事項

■当治験参加に至った際、下記の事項をお守り頂くことが約束できますか？

【事前検診に関する注意事項】

【試験当日に関する注意事項】

決められた食事を摂取する。

ご本人の確認書類（保険証・運転免許証など）を持参する。

以上の内容をお守り頂けますか？

全て約束できます。

■参加条件の確認は以上となります。

回答間違いや、申告漏れなどないか再度ご確認の上、参加への同意にチェックを入れてください。

※虚偽の申告などが発覚した場合、負担軽減費をお支払いできかねますので、ご注意ください。