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    ■基本情報について当てはまるものを全てお答えください。[複数選択可能]
    現在参加中の試験がある。過去3ヵ月以内に献血・採血をした。前回の試験参加終了から4ヵ月以上経過していない。生活保護を受給している。現在、妊娠中・授乳中である。日本国籍ではない。ハーフ・またはクオーターである。試験期間中の禁酒・または禁煙が不可能である。
    ■煙草について
    ■普段の飲酒量について
    ■アレルギーがある。
    あるない
    あると答えた方
    (アレルギー名を教えてください。)
    ■その他の伝達事項

    ■当治験参加に至った際、下記の事項をお守り頂くことが約束できますか?

    【事前検診に関する注意事項】

    • 検査前日は十分な睡眠と休養をとる。
    • 決められた期間は禁酒・禁煙をする。
    • 検診1週間前ほどより脂の多い食事を控える
    • 試験当日は水(味付き以外)または麦茶のみを飲む

    【試験当日に関する注意事項】

    決められた食事を摂取する。

    ご本人の確認書類(保険証・運転免許証など)を持参する。

    以上の内容をお守り頂けますか?

    全て約束できます。

    ■参加条件の確認は以上となります。

    回答間違いや、申告漏れなどないか再度ご確認の上、参加への同意にチェックを入れてください。

    ※虚偽の申告などが発覚した場合、負担軽減費をお支払いできかねますので、ご注意ください。